Ochrana osobnostních práv ve zdravotnictví je tématem, které je stále ještě často podceňované a současně je spojené s řadou mýtů a domněnek. Jednou z nich je ta, že pacient, který „nadýchal“, nemůže podepsat tzv. „negativní revers“, neboli informovaný (kvalifikovaný) nesouhlas s poskytnutím zdravotní služby.

Jak to tedy je? Pojďme se na to podívat, ale pro pochopení souvislostí začněme trochu zeširoka.

Přestože snad většina zdravotníků již nyní tuší, že pacient není pouhým pasívním subjektem jejich práce, ale (pokud možno) rovnocenným partnerem, který má obvykle dokonce „právo posledního slova“, mnohokrát se zapomíná na to, že aby bylo dosaženo onoho rovného postavení, nutným předpokladem je, aby zdravotník předal pacientovi informace, potřebné pro jeho rozhodnutí. Teprve tím se totiž naplní ona požadovaná rovnoprávnost pacienta a jenom tak je jeho souhlas (nebo nesouhlas) možné považovat za INFORMOVANÝ. Nejde přitom jen o jakési vzletné naplnění jednoho ze čtyř základních principů lékařské etiky, ale – zcela přízemně řečeno – i o striktní požadavek Zákona o zdravotních službách, specifikovaný v § 32 – 34.

V prostředí přednemocniční péče se velmi často setkáváme s pacienty, kteří, poté, co k nim byla přivolaná záchranná služba, odmítají transport do zdravotnického zařízení.

Ponechme nyní stranou situace, kdy zdravotník na základě vyšetření pacienta zjistí, že transport skutečně není nutný: v takové situaci není potřeba žádných speciálních opatření, závěr (a samozřejmě také to, na základě čeho byl učiněn) je zapsán do zdravotnické dokumentace a případ končí. Obdobně se postupuje i tehdy, pokud existují víceméně rovnocenné alternativy (např. u méně závažného úrazu transport a vyšetření v nemocnici vs. doprava vlastní silou na polikliniku) a pacient si zvolí postup bez využití záchranné služby.

Jiná situace ale nastává, pokud zdravotník zjistí, že pro bezpečný transport, diagnostiku, případě léčbu je transport pacienta vozem záchranné služby potřebný, ale pacient transport odmítá (a současně nejde o situaci, kdy lze pacienta transportovat proti jeho vůli).

Přesně to je okamžik, kdy je nutné postupovat striktně v souladu se zákonem a zdokumentovat právě a zejména proces edukace pacienta tak, aby bylo zřejmé, že se rozhodl skutečně kvalifikovaně. Prostý zápis např. „Pacient odmítá navržený transport do nemocnice“ v daném případě rozhodně nestačí a názor soudů je v těchto případech velmi konzistentní – chyba je na straně zdravotníka a ten také odpovídá za případné následky, protože takový zápis neprokazuje, že bylo provedeno právě ono poučení, které je pro platnost pacientova nesouhlasu klíčové.

Podobu poučení pacienta ukládá poměrně přesně už zmíněný Zákon o zdravotních službách, když (mimo jiné) uvádí, že:

• Pacientovi musí být podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně ohrozit jeho zdraví, případně život;
• Tato informace musí být podána opakovaně;
• Uvedené skutečnosti musí být zaznamenané a následně stvrzené podpisem pacienta (případně svědka, pokud pacient podpis odmítá).

Pro úplnost je třeba dodat, že pacient může svůj nesouhlas kdykoliv odvolat a zdravotní služba pak musí být poskytnuta.

Jenže – co dělat v situaci, se kterou se záchranáři setkávají „dnes a denně“ a kvalifikovaným odhadem si troufnu tvrdit, že právě z této skupiny se rekrutuje většina „odmítačů“ transportu záchrannou službou – pacient je ve stavu, kdy se jeví např. podnapilý (nebo dokonce objektivně „nadýchal“), pod vlivem návykové látky, případně jeví jiné poruchy chování nebo jednání? Je takový pacient způsobilý podepsat negativní revers?

Odpověď zní ANO JE, ALE…

Ono „ale“ znamená, že v takové situaci je zcela na zdravotníkovi, aby posoudil situaci „TADY A TEĎ“ a vyhodnotil rozhodovací schopnosti daného pacienta v danou chvíli, tj. zhodnotil, zda tyto schopnosti jsou natolik zachovalé, že náležité poučení je možné a účinné. Pokud zní odpověď ANO, je možné „negativní revers“ přijmout. Důvody a okolnosti takového rozhodnutí by měly být zaznamenány v dokumentaci (tj. např. záznam, že pacient rozumí, reaguje odpovídajícím způsobem, klade logické otázky atd.). Není přitom potřeba „trápit“ se tím, jak se případě stav rozvine dál – koneckonců právě proto je sepisován negativní revers, aby pacienta před možnými důsledky varoval.

Samozřejmě přitom může nastat i opačná možnost – pokud zdravotník shledá, že v daném okamžiku se pacient NENÍ schopen kvalifikovaně rozhodnout, může být zdravotní služba poskytnuta i proti jeho vůli, ale pouze v rozsahu neodkladné péče. I důvody takového rozhodnutí musí být přesvědčivě zaznamenány. Dokonce (zdánlivě paradoxně, jednáme přece aktivněji ve prospěch pacienta…) doporučuji v této situaci postupovat ještě pečlivěji, než v případě přijímání „negativního reversu“ – na rozdíl od nás totiž pacient o té prospěšnosti není přesvědčen. Riziko sporu na ochranu osobnosti (například u pacientů transportovaných proti své vůli na psychiatrické vyšetření) je zde relativně vysoké a postavení zdravotníka z hlediska důkazní situace často nepříznivé: skutek se nepochybně stal, pacient obvykle v rukou třímá odbornou lékařskou zprávu, ze které vyplývá, že mu nic moc nebylo, a na nás je obhájit, že jsme v dané situaci jednali správně. Speciální pozor je zde potřeba dát na tzv. „nekonzistentní dokumentaci„, nejprve popisující normální (nebo téměř normální) nález, ale poté jsou proti vůli pacienta provedeny léčebné úkony (např. transport do nemocnice) tzv. „pro jistotu“ – viz např. ZDE.

Zdroje: Řezníček D Informovaný souhlas a nesouhlas ve zdravotnictví [Online] /// Mach J. Informovaný nesouhlas – reverz, nezbytný dokument pro právní ochranu lékaře. Tempus medicorum 10/2022: 34 – 36 /// PŘÍHODA, Petr. Etika : Čtvero základních principů lékařské etiky [online]. 

PS: Jak řešit obdobnou problematiku v podmínkách ZOS? Mrkněte na článek Vyjet, nebo nevyjet, když pacient poskytnutí pomoci odmítá?

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.