…a to se vyplatí…! Simulace nejlepší investice do záchrany pacientů se zástavou oběhu

To, že o peníze jde až v první řadě, platí stejnou měrou všude na světě – Singapur z toho nevyjímaje. Prostředky a zdravotnictví jsou omezené a je proto logické (tedy… jak kde), že před investicí do vylepšení systému by si měli zástupci veřejnosti umět spočítat, zda a jak bude tato investice efektivní a kde přinesou peníze největší celospolečenský užitek.

Na základě známých faktorů, ovlivňujících přežití, a dat ze singapurského registru zástav oběhu proto zkusili autoři studie Wei a spol. nasimulovat, jaká investice do zlepšení systému péče o pacienty se zástavou oběhu by byla v podmínkách Singapuru nejefektivnější. Velmi novátorsky přitom nepočítali jen počet pacientů s kvalitním přežitím příhody, ale zkoumali i jejich další očekávané dožití. Výsledek prezentují v podobě zachráněných „člověkoroků“, tj. v podobě součinu počtu zachráněných a očekávané délky jejich dalšího života.

Předmětem zkoumání byly 3 varianty a 3 různé výšky investice. Všechny ceny jsou uváděny v singapurských dolarech (SGD) = aktuálně cca 16,6 CZK.

Uvažované varianty investic byly následující:

  • Zkrácení dojezdových časů zajištěním většího počtu sanitek (roční náklady na 1 posádku navíc = cca 1 mil. SGD ročně);
  • Zvýšení podílu resuscitovaných proškolením většího množství lidí v poskytování neodkladné resuscitace (roční náklady na vycvičení jedné osoby = 75 SGD) a konečně
  • Zkrácení defibrilačního času nákupem automatických defibrilátorů (roční náklady na nákup a údržbu 500 SGD).

Efekt každé varianty byl dále přepočtený pro investici ve výši 1, 5 nebo 10 milionů SGD.

Výchozí podmínky v téměř šestimilionovém městském státě o rozloze 719 km čtverečních (pro srovnání – rozloha cca o třetinu větší, než Praha) byly následující: záchranná služba je zajišťovaná 46 posádkami s průměrným dojezdem u zástav oběhu cca 9,5 minuty. Ve městě je k dispozici celkem 2250 AED a necelých 10% obyvatel prošlo nějakým kurzem první pomoci při zástavě oběhu. Za rok 2015 bylo zahájeno celkem 2000 resuscitací, podíl laicky resuscitovaných před příjezdem záchranky dosáhl 40%. Třicetidenním přežití bylo v letech 2011 – 2015 v průměru těsně přes 4%.

Poměrně spletitými výpočty došli autoři k následujícím závěrům:

  • Nejméně efektivní by podle autorů byla investice do výuky první pomoci, která by podle autorů dokázala statisticky zachránit necelé 3, 15 resp. 30 „člověkoroků“ pro investici 1, 5 resp. 10 SGD.
  • Nijak velký vliv by nemělo ani rozšíření počtu ambulancí ve službě s potenciálem záchrany 0, 32 resp. 54 člověkoroků pro investici 1, 5 resp. 10 milionů SGD
  • Zdaleka nejlepší efekt by měl nákup a plošné rozmístění AED s očekávanou záchranou 101, 509 resp. 886 člověkoroků při investici 1, 5 resp. 10 milionů SGD.

Studie má samozřejmě řadu omezení, závislých jak na lokáních specifikacích, tak na samotné metodice. Autoři například připomínají, že se zabývali čistě zástavami oběhu, ale např. efekt z většího množství ambulancí ve službě by se jistě projevil pozitivně i u dalších pacientů.

Zajímavé přitom je, že žádná strategie nepočítá s nějak zásadním zlepšením celkových čísel přežití zástav oběhu – i „desetimilionová“ investice do AED s očekávaným použitím u 50% fibrilujících obětí zástavy by zvedla celkové přežití jen na 7,6% (i když samozřejmě celé zvýšení by bylo ve prospěch fibrilujících pacientů, u nichž by bylo zlepšení proti stávajícímu stavu zásadní – je jich ale příliš málo, než aby to významně „zahýbalo“ celou statistikou).

Z textu studie není také úplně jasné, zda a jak se autoři vypořádali s faktem, že k většině zástav dochází doma resp. obecně kdesi v budovách, tj. na mapě sice může být AED matematicky blízko, ale v praxi může jeho dopravení k pacientovi trvat dlouhé minuty.

Nepřekvapují obrovské a přitom málo efektivní náklady na případné posílení počtu ambulancí ve službě – dojezdové časy jsou sice dobře viditelným politickým tématem, ale pro většinu pacientů jejich minutové posuny nemají žádný velký význam. U zástav oběhu je pak efektivnější kvalitní laická pomoc včetně eventuálního nasazení first responderů a už zmiňovaných AED. Autoři „mimo soutěž“ vypočítali, že požadavek na dosažení významně efektivnější dojezdové doby (do 5 minut) by si vyžádal provoz 100 nových ambulancí (což odpovídá posílení ročního rozpočtu o 100 mil. SGD) a přitom ani tak systém nevycházel stejně efektivní, jako o dva řády nižší investice do AED.

Naopak zvláštně nízký mi připadá autory vypočítaný malý vliv laické resuscitace – i kdyby podle autorů dosáhl plných 90% (což by ale obnášelo investici 50 milionů SGD), efekt by byl srovnatelný s nákupem 10.000 AED v ceně 10x menší. To se zdá být nejen v rozporu s matematickým modelem přežívání pacientů s fibrilací, ale i např. se zkušeností z ČR, kde jsou AED využívána stále (relativně) minimálně, systém má podobné dojezdové doby a přesto je přežívání pacientů s fibrilací komor dramaticky lepší, než vypočetli autoři studie po implementaci AED. To vypadá, že v celé studii existuje nějaký významný negativní spolupůsobící faktor. Je možné spekulovat, že jím může být např. nedostatečná nemocniční péče, ale i cokoliv jiného.

Za pozornost ale určitě stojí přístup založený na výpočtu získaných „člověkoroků“, kdy je např. jeden zachráněný „mladý“ život s nadějí na dožití dalších 30 let postavený na stejnou úroveň, jako 30 zachráněných seniorů v pokročilém věku, které ale „do roka a do dne“ skolí jejich jiné, základní onemocnění. Na jedné straně sice přináší závažné etické konsekvence, na druhé straně je to, málo platné, bezpochyby velmi racionální.

Studie rozhodně nepřináší světlo do temnot rozhodování, jaký přístup ke zvýšení naděje pacientů se zástavou oběhu je obecně nejlepší – lokálních specifik je v každém systému příliš mnoho, než aby bylo možné výsledky zobecnit. Na druhou stranu z metodického hlediska může přinejmenším přinést poučení v tom smyslu, že i v tak „neexaktním“ oboru, jakým je medicína, lze ledacos spočítat a tolik oblíbený „management pokusu a omylu“ je možné nahradit přece jen racionálnějšími rozhodovacími schématy.

Zdroj: Wei Y. et al. Strategies to improve survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) given a fixed budget: A simulation study. Resuscitation 149 (April 2020): 39 – 46.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz