Terminologická poznámka: to, o čem je tenhle článek (o časovém intervalu mezi zavoláním tísňové linky a příjezdem sanitky na místo), se správně jmenuje interval odezvy ZZS, ale pro jednoduchost je v textu používaný mediálně zavedený termín „Dojezdová doba„, byť ten vlastně, jak se dozvíme dále, ve skutečnosti znamená něco jiného.

BUG OR FEATURE? Anebo znáte ten pocit, když spustíte nějakou funkci v počítači… a ono se stane něco úplně jiného, než čekáte? A vlastně v tu chvíli není jasné, jestli je to chyba, nebo nějaké skrytě rafinované řešení geniálního programátora?

A přesně tohle se vztahuje na platný Zákon o zdravotnické záchranné službě, konkrétně na část věnovanou dojezdové době záchranné služby. To, že „podle zákona musí být záchranná služba na místě do dvaceti minut od zavolání„, si totiž stále myslí nejen mnozí politici, ale i média, většina volajících, řada záchranářů i hlavy pomazané.

OK – a v čem je poblém? Problém je v tom, že nemusí.

Trocha historie nikoho nezabije

Od roku 1993 až do roku 2011, tj. skoro 20 let, platila v ČR Vyhláška o záchranné službě 434/1992 Sb., která ve svém §3 ukládala povinnost poskytnutí PNP do 15 minut od přijetí tísňové výzvy. Jenže to už je minulost.

Od 1. ledna 2012 (takže před deseti lety – to ten čas letí…) je totiž „všechno jinak“ a v platnost vstoupil Zákon 374/2011 Sb. O zdravotnické záchranné službě, podle něhož dojezdová doba začíná až „převzetím pokynu k výjezdu výjezdovou skupinou„. V současné úpravě tedy dojezdová doba „řeší“ pouze samotnou jízdu sanitky, ale ne to, co jí předchází – tísňovým voláním počínaje a dalším zpracováním na dispečinku konče. Možná vás napadne – tak OK, zákon nemůže řešit všechno, ale není to třeba v nějaké navazující vyhlášce, v metodickém pokynu Minsterstva nebo aspoň v odborném doporučení? Ne není.

Zákon 374/2011 Sb, § 5: Dostupnost zdravotnické záchranné služby
(1) Dostupnost zdravotnické záchranné služby je dána zejména plánem pokrytí území kraje výjezdovými základnami zdravotnické záchranné služby (dále jen „výjezdová základna“).
(2) Plán pokrytí území kraje výjezdovými základnami stanoví počet a rozmístění výjezdových základen … tak, aby místo události…bylo dosažitelné z nejbližší výjezdové základny v dojezdové době do 20 minut… (3) Dojezdová doba se počítá od okamžiku převzetí pokynu k výjezdu výjezdovou skupinou od operátora zdravotnického operačního střediska…

Takže ještě jednou a po lopatě: podle současné právní úpravy NEMÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA ŽÁDNOU POVINNOST být kdekoliv v jakémkoliv časovém limitu OD ZAVOLÁNÍ na (jakoukoliv) tísňovou linku. Limit 20 minut se vztahuje výhradně na interval mezi předáním výzvy výjezdové skupině a dosažením místa události, tj. pouze na dobu jízdy výjezdové skupiny, nikoliv na cokoliv, co se děje před tím.

Na detailu záleží

Pro laika to může znít podobně, ale na detailech opravdu záleží: doba mezi přijetím výzvy na operačním středisku a jejím předáním výjezdové skupině může totiž být v zásadě libovolná, jen by nemělo dojít ke zbytečnému prodlení. Pokud ale nebude k dispozici vhodná výjezdová skupina nebo půjde o výzvu nízké naléhavosti a záchranka nebude mít dostatečnou kapacitní rezervu, může být interval mezi voláním a dojezdem sanitky klidně desítky minut nebo i několik hodin, a přesto je vše perfektně legální, v mezích zákona i odbornosti. Tak to prostě je.

Z pohledu volajícího (tj. OD ZAVOLÁNÍ DO PŘÍJEZDU ZZS NA MÍSTO):
– do roku 2011: PNP musí být poskytnuta do 15 minut
– od roku 2012: pro poskytnutí PNP není stanoven žádný konkrétní plošný limit

Takže – je neexistence zákonem stanovené „celkové dojezdové doby“ chyba, nebo geniální tah stratégů v pozadí? Situace mi trošku připomíná nesmrtelnou hlášku z fimu Co je vám, doktore.

Tady vám to kvete, pan doktore. – A je dobře, nebo špatně?

„Na první dobrou“ se asi každý ušklíbne a řekne – jasně, že špatně, zákon přece musí říct, do kdy má přijet sanitka! Takže další legislativní „něpodarok“, jak výstižně říkají naši slovenští bratři. Dřív bylo jisté aspoň něco, a teď nic.

Jenže ono nic není tak jednoduché a ne každá bohulibá regulace je skutečně tak bohulibá, jak se může zdát na první pohled zdát.

I když to není úplně intuitivní, platí, že méně je více a „chybějící“ regulace může být paradoxně ku prospěchu věci – a hlavně pacientů.

Jak to?

Záchranka, stejně jako každé jiné zdravotnické zařízení, musí tak jako tak ze zákona postupovat „na náležité odborné úrovni“, neboli „lege artis“. Nepotřebuje tedy žádnou další regulaci na to, aby byla co nejdřív u pacientů, kde to má odborný význam (tj. u těch, kterým selhaly životní funkce, nebo se k tomu akutně chystají – třeba u závažných úrazů). Musí tam být co nejdřív prostě proto, že tak je to odborně správně. To také znamená, že pacient v kritickém stavu má „nárok“ i na podstatně lepší dojezd než oněch (virtuálních) 20 minut, pokud je to možné.

I desetiminutový dojezd v případě zástavy oběhu může tedy být odborně nesprávný a může být dokonce předmětem soudního sporu, pokud by se například ukázalo, že zrovna v době výzvy kolem místa zástavy projížděla jiná sanitka, na kterou dispečink „zapomněl“. Jindy ale může být 25 minut naprosto v pořádku, pokud zdravotníci postupovali tak, jak v daném místě a čase měli a mohli – ale například zkrátka neměli jinou volnou výjezdovou skupinu, bylo náledí apod.

„By the way“ (jak se krásně česky říká): všichni známe cedulky na dveřích ordinací „pořadí ošetření pacientů určuje lékař“ – a nikoho ani nenapadne, že by zákon měl stanovit čas, do kdy je doktor povinen ošetřit pacienta, ačkoliv i tam může jít o minuty. V případě záchranky ale spousta lidí „povinný“ čas považuje za něco, bez čeho „nejede vlak“.

Dojezdová doba záchranky“ je navíc sice z pohledu laika i „politickomediálně“ TOP téma, ale z odborného hlediska je to velmi přeceňovaný parametr. Ano, má (nějaký) vliv na osud kriticky nemocných, ale u naprosté většiny pacientů nemá „nějaká ta minuta sem nebo tam“ žádný (nebo jen nevelký) praktický význam.

Stanovení povinné dojezdové doby tedy nejenže není účelné, ale mohlo by zcela paradoxně naopak situaci klíčových pacientů ještě zhoršit. Jak to?

• Povinná dojezdová doba motivuje k přednostnímu řešení událostí na základě „čekací doby“, a nikoliv na základě priority. Jinak řečeno, pevný limit dostupnosti motivuje vyslat sanitku přednostně k události, která sice není tak závažná, ale už dlouho čeká a hrozí „vypršení limitu“, zatímco např. pacient se zástavou oběhu, který profituje z každé minuty, musí počkat, protože jeho dvacetiminutový limit ještě není vyčerpaný.

• Systém s povinností dojezdu (bez ohledu na naléhavost) není motivovaný udržovat si rezervu pro nejzávažnější události, ale naopak potřebuje vše řešit co nejdříve, aby se nedostal do potíží se zákonem. Snadno se pak stane, že všechny sanitky řeší méně závažné události (kterým hrozí „promeškání času“) a pokud se stane něco závažného, není koho vyslat.

• Posilování systému z důvodu „honby“ za dojezdovou dobou i v odlehlých lokalitách nakonec vede k tomu, že tyto základny nejsou dostatečně vytížené, zdravotníci ztrácejí praxi a dělají chyby. Vše přitom stojí spoustu peněz, které by šlo investovat mnohem účelněji někam, kde ve výsledku přinesou daleko větší prokazatelný prospěch.

Není tedy náhodou, že (snad) žádná země na světě nemá pro záchranku „natvrdo“ plošně (bez zohlednění priorit) stanovenou dojezdovou dobu, a když už ji vůbec řeší, tak jako statistický parametr určený k hodnocení pokrytí území a kapacity záchranky. O policii či hasičích ani nemluvě – ale tam to kupodivu nikoho ani nenapadne.

Tím nechci říct, že by na téma dojezdových dob záchranky bylo dobré rezignovat – samozřejmě, že ne, ale svůj význam mají ne jako „slepá povinnost“, ale jako dlouhodobý kvalitativní parametr. Například medián nebo třeba 95. percentil dojezdových časů u událostí 1. (nebo i 2. naléhavosti) do určité lokality může být dobrý dlouhodobý standardizovaný ukazatel časové dostupnosti záchranky na určitém území. A ten pak jde vzájemně porovnávat, sledovat v čase, měřit dopad systémových změn apod. To už je ale úplně jiná pohádka.

PS: A ještě vám dlužím odpověď na otázku v nadpisu – tak tady je (a berte to prosím jako čistě subjektivní vnímání věcí). Je tedy (ne)stanovená dojezdová doba v Zákoně o ZZS „bug or feature“?
Svého času jsem měl možnost nahlédnout pod (jen přizvednutou) pokličku hrnce, ve kterém se vařil Zákon o záchranné službě. V té době byl – přes nesouhlas odborné veřejnosti – požadavek na fixní a plošné stanovení dojezdové zásadním politickým imperativem a podmínkou v podstatě na úrovni „buď bude v zákoně jasně stanovená dojezdová doba, nebo žádný zákon nebude“ (přičemž pojmy typu „percentil“ nebo „naléhavost“ daleko přesahovaly mentální obzory politiků). A tak se stalo, že se jakýsi ministerský legislativec plnící zadání zamyslel a poté, co naznal, že okamžik přijetí výzvy je těžké definovat (i v souvislosti s tehdy relativně nový tématem diskuzí o přepojování hovorů linky 112), jako začátek intervalu použil předání výzvy posádce. Vždyť je vlastně to samé, co přijetí výzvy – paní na dispečinku zvedne telefon, napíše si obsah volání na papírek a pošle sanitku, ne?

No a takhle to prošlo přes všechny stupně legislativního procesu až do Zákona o ZZS. A už to tam – naštěstí – zůstalo. Ale znova zdůrazňuji – takhle jsme tu historii vnímal já, ale možná je to taky jenom pověst a bylo to úplně jinak…

V každém případě – ať už je to úmysl, nebo kouzlo nechtěného, připadá mi současná právní úprava dostupnosti ZZS v ČR, kombinující 20 minut jako parametr rozmístění základen s obecnou povinností postupovat „na náležité odborné úrovni“ daleko lepší a správnější, než ta předchozí. Tak snad nám ještě nějakou dobu vydrží.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.